Диетотерапия и диетопрофилактика пищевой аллергии

06 Мая 2011, Просмотров: 1584, Автор админ

Пищевая аллергия (ПА) — состояние повышенной чувствительности к пищевым продуктам, в основе которой лежат иммунологические механизмы, ведущими при этом являются IgE-опосредованные реакции. МКБ-10 — при кодировании пищевой аллергии используют коды основных симптомов, выявляемых у больных. Наибольшая распространенность пищевой аллергии отмечается у детей первых 2-х лет жизни и составляет 6–8%. В настоящее время установлено более 160 пищевых аллергенов, вызывающих IgE-опосредованные аллергические реакции у детей. В «большую восьмерку» продуктов, обладающих наибольшей аллергенностью, входят: коровье молоко, яйцо, рыба, пшеница, арахис, соя, ракообразные (креветки, крабы, лобстеры и другие), орехи (лесные, миндаль, грецкие). К широко распространенным аллергенам относятся также какао и шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед, мясо животных и птиц, икра и другие морепродукты, злаки. У детей первого года жизни одним из первых аллергенов, вызывающих развитие пищевой аллергии, является коровье молоко. В нем содержится 15–20 антигенов, из которых наиболее аллергенными являются: казеин, лактоглобулин, лактальбумин, бычий сывороточный альбумин. Ингредиенты коровьего молока (казеин, сывороточные белки) могут присутствовать во многих пищевых продуктах. Известно, что среди детей первого года жизни аллергия к белкам коровьего молока (БКМ) встречается у 0,5–1,5 % младенцев, находящихся на естественном вскармливании, и до 2–5% — на искусственном вскармливании. У больных атопическим дерматитом в 70–85% случаев выявляется аллергия к БКМ. Аллергические реакции, связанные с приемом пищевых продуктов, могут проявляться множеством симптомов, обусловленных вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Для детей раннего возраста наиболее характерными являются кожные проявления аллергии (атопический дерматит, упорные опрелости и потница, отек Квинке, крапивница), а также различные гастроинтестинальные нарушения — обильные срыгивания и рвота, колики, изменение характера стула — диарея или запоры. К более редким проявлениям пищевой аллергии относятся расстройства со стороны органов дыхания (ринит, приступы затрудненного дыхания, апное) и тяжелые общие анафилактические реакции.

Диагностика

Диагностика пищевой аллергии основана на тщательном сборе аллергологического анамнеза и оценке клинической симптоматики. Для верификации диагноза проводится аллергологическое обследование — определение уровней специфических антител — IgE и IgG4 в сыворотке крови, кожные пробы, провокационные тесты. Выявление (тем или иным способом) сенсибилизации к пищевым аллергенам является показанием для частичного или полного исключения из питания ребенка продуктов, содержащих непереносимый белок.

Диетотерапия

При пищевой аллергии диетотерапия служит важнейшей составляющей комплексной терапии, поскольку является патогенетическим методом лечения. Правильно построенное питание позволяет снизить лекарственную нагрузку на организм ребенка, способствует более быстрому достижению и поддержанию ремиссии заболевания. Диетотерапия строится по индивидуальному плану, исходя из клинических проявлений аллергии, спектра выявленной сенсибилизации, возраста, нутритивного статуса ребенка, функционального состояния органов пищеварения, а также характера предшествующего питания. Диета при пищевой аллергии базируется в первую очередь на принципе элиминации. В периоде клинических проявлений заболевания диета должна быть максимально строгой и предусматривать исключение или ограничение причинно-значимых и перекрестно реагирующих аллергенов и элиминацию продуктов, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью, с их адекватной заменой. В стадии ремиссии рацион ребенка постепенно расширяют за счет ранее исключенных продуктов и блюд. Вместе с тем, независимо от периода болезни, диета должна обеспечивать физиологические потребности детей в основных пищевых веществах, энергии, витаминах, минералах и, несмотря на строгий характер кулинарной обработки, сохранять высокую пищевую и биологическую ценность. Продукты и блюда должны иметь хорошие органолептические свойства. В случаях выявления ПА у детей, находящихся на естественном вскармливании, учитывая уникальные свойства материнского молока, необходимо сохранить его в питании ребенка в максимальном объеме. Кормящей женщине назначают гипоаллергенную диету, при этом степень ограничений и набор продуктов достаточно индивидуальны и зависят в первую очередь от тяжести клинических проявлений аллергии у ребенка и наличия аллергической патологии у матери. Особенностью данной диеты является элиминация продуктов, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью, а также продуктов с высоким содержанием экстрактивных веществ и пуриновых оснований — лука, чеснока, редьки, редиса, мясных, рыбных, грибных и куриных бульонов, острых приправ. Молочные продукты применяются ограниченно в виде кисломолочных напитков, сметаны и неострых сортов сыра. При наличии клинических данных в пользу аллергии на БКМ у ребенка матери может назначаться и безмолочная диета с полным исключением молочных продуктов, в связи с возможностью проникновения в женское молоко цельных молекул белков коровьего молока. Для формирования полноценного рациона целесообразно использование специализированных продуктов для кормящих матерей на основе изолята соевого белка. Количество круп и макаронных изделий, пшеничного хлеба, сахара уменьшается на 20–25%, соли — на 30% (табл. 32).

Гипоаллергенную диету кормящим матерям назначают на весь период кормления ребенка грудью. При этом необходимо обеспечить высокую пищевую и биологическую ценность ее рациона за счет достаточного поступления животного белка, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, что является необходимым условием для поддержания лактации. Для обогащения питания матери следует использовать витаминно-минеральные комплексы, а также продукты с пробиотическими свойствами (например, «Биобаланс с LGG», Россия).

При недостатке или отсутствии грудного молока в питании ребенка с аллергией к белку коровьего молока используются безмолочные лечебные смеси. Согласно современным рекомендациям, в период клинических проявлений аллергии (острый период атопического дерматита, желудочно-кишечные симптомы), безусловно, наиболее целесообразным является назначение аминокислотных смесей, таких как «Неокейт», или смесей на основе высоко гидролизованного молочного белка – как продуктов, практически лишенных антигенных свойств: «Алфаре», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестимил», «Нутрамиген», «Фрисопеп АС» и др. (табл. 33). По сравнению с протеинами коровьего молока, имеющими молекулярную массу от 10 до 60 кDa, аллергенность белкового компонента продуктов, созданных на основе высоко гидролизованного белка, снижена в 10 000–100 000 раз. Однако и в их составе возможно сохранение остаточных количеств белковых антигенов. Так, пептиды с молекулярной массой 3,5 кDa в отдельных случаях могут вызывать аллергические реакции немедленного типа, а пептиды с молекулярной массой более 6 кDa расцениваются как потенциальные аллергены, способные вызвать тяжелые аллергические реакции у больных с пищевой непереносимостью. Молекулярный вес пептидов, ниже которого аллергенность белкового гидролизата становится минимальной, составляет 1,5 кDa. Аминокислотная смесь синтезируется de novo из свободных аминокислот, поэтому полностью лишена белковой специфичности и исключает риск контакта ребенка с аллергенами белков коровьего молока. Все продукты данной группы обогащены комплексом витаминов, макро- и микроэлементов и соответствуют требованиям ВОЗ по ингредиентному составу, биологической и пищевой ценности, влиянию на физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни (табл. 33).

Продукты, созданные на основе высоко гидролизованного белка, отличаются по исходному субстрату, подвергаемому гидролизу Выделяют смеси на основе гидролизата сывороточных белков («Алфаре», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Фрисопеп») и гидролизата казеина («Прегестимил», «Нутрамиген», «Фрисопеп АС»). Между ними имеются определенные различия в жировом и углеводном компонентах. Учет особенностей каждой смеси позволяет подобрать продукт в соответствии с индивидуальными особенностями клинической картины заболевания. В состав липидного компонента лечебных смесей «Алфаре», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестимил», предназначенных в первую очередь для детей с гастроинтестинальными проявлениями ПА и синдромом мальабсорбции, введены среднецепочечные триглицериды (до 50% общего количества липидов), которые легко всасываются в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды, не требуя эмульгирования и участия панкреатической липазы. Необходимо также учитывать наличие или отсутствие лактозы в составе углеводного компонента смеси, поскольку аллергия к белкам коровьего молока нередко сопровождается частичной или полной непереносимостью лактозы. В таких случаях целесообразно назначать смесь на основе высоко гидролизованного белка, низколактозную или не содержащую лактозу.

Еще одной группой продуктов, используемых в питании детей с аллергией к белкам коровьего молока, являются соевые смеси. В состав данных продуктов, помимо изолята соевого белка, входят растительные масла, декстрин-мальтоза, витаминно-минеральный комплекс в соответствии с физиологическими потребностями детей первого года жизни (табл. 34).

Поскольку данные смеси содержат нативный белок и потенциально аллергены, применение их у детей с ПА ограничено. Данные смеси не следует применять в остром периоде клинических проявлений, при наличии сенсибилизации к сое, детям младше 5–6 месяцев, при наличии гастроинтестинальных проявлений аллергии. Выполнение перечисленных правил позволяет избежать развития сенсибилизации к соевому белку и появления аллергических реакций (рис. 4). Адаптированные смеси на основе козьего молока, учитывая высокую частоту перекрестных аллергических реакций между белками козьего и коровьего молока, возможно применять на втором этапе диетотерапии — этапе расширения рациона. Длительность элиминации молочных смесей и молочных продуктов из питания детей с пищевой аллергией индивидуальна. Минимальная продолжительность безмолочного питания у детей с аллергией к БКМ составляет 3–6 месяцев, в отдельных случаях это может продолжаться до одного года и более. Молочные продукты вводят в рационы детей, начиная со смесей на основе частично гидролизованного белка («Нутрилак ГА», «Нутрилон ГА» 1 и 2, «НАН ГА» 1 и 2, «Фрисолак ГА» 1 и 2, «Хумана ГА» 1, 2 и 3, «ХиПП ГА» 1 и 2), аллергенность которых снижена в 300–1000 раз, отдельных продуктов – до 7000 раз («Тёма ГА 1» и «Тёма ГА 2»). Осуществляют это в период клинико-лабораторной ремиссии заболевания, постепенно, учитывая возможность развития повторных аллергических реакций.

Кисломолочные и пробиотические продукты используют в питании детей с аллергией к белку коровьего молока только на втором этапе диетотерапии — в период расширения безмолочного рациона. Применение продуктов, содержащих пробиотики (НАН кисломолочный, безмолочные каши функционального назначения «Помогайка»), позволяет целенаправленно воздействовать на состав биоценоза кишечника и состояние иммунологической защиты организма, что приобретает большое значение при наличии частых инфекций или инфекционных осложнений аллергического заболевания. При назначении прикорма больным с пищевой аллергией необходимо учитывать остроту, тяжесть и форму аллергического заболевания, возраст ребенка, его нутритивный статус, выявленные причинно-значимые пищевые аллергены, сопутствующие заболевания. Необходимо строго индивидуально подбирать продукты и блюда прикорма, начинать прикорм с монокомпонентных продуктов и блюд промышленного производства, использовать продукты с низкой аллергизирующей активностью, соблюдать национальные традиции в питании. Сроки назначения продуктов и блюд прикорма больным, страдающим пищевой аллергией, несколько отличаются от таковых у здоровых детей (табл. 35).

Используются безмолочные, безглютеновые каши (гречневая, кукурузная, рисовая). Каши разводят водой или специализированной смесью, которую получает ребенок (на основе гидролизата молочного белка или изолята соевого белка). В состав овощного пюре включают кабачки, патиссоны, цветную, белокочанную, брюссельскую капусту и другие виды светлоокрашенных овощей, предпочтительно в виде консервов для детского питания. К овощному пюре добавляют растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое). С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка, страдающего пищевой аллергией, с 6 месяцев вводят мясное пюре. При непереносимости говядины, имеющей антигенное сродство с белками коровьего молока, рекомендуется использовать специализированные детские консервы из мяса кролика, индейки, конины, нежирной свинины.

Из фруктов предпочтение отдают яблокам зеленой и белой окраски (антоновские, симиренко, белый налив). С учетом индивидуальной переносимости используют груши, белую и красную смородину, желтую и красную черешню, желтые сливы или детские соки и пюре из них. Тепловая обработка фруктов и ягод улучшает их переносимость. Творог, яйца и рыба в рационы детей первого года жизни с пищевой аллергией не вводятся или полностью элиминируются.

В дальнейшем ребенок получает гипоаллергенную диету, целью которой является уменьшение антигенного и гистамино-либераторного воздействия пищи и улучшение или нормализация процессов пищеварения, что позволяет добиться более длительной и стойкой ремиссии заболевания. При достижении ремиссии аллергического заболевания гипоаллергенная диета должна постепенно расширяться. Высоко аллергенные продукты (рыба, орехи, шоколад, мед, кофе, какао, грибы и т.п.) не вводятся в рацион детей в течение продолжительного времени. При правильно подобранном питании клинико-лабораторная ремиссия аллергического заболевания, обусловленного гиперчувствительностью к белкам коровьего молока, у 80–90% детей наступает к 2–3 годам. Однако, по данным некоторых авторов, у 15–20% больных с аллергией к белкам коровьего молока она может сохраняться до 9–14 лет и старше. При этом симптомы атопических проявлений могут варьировать от легких до очень тяжелых. Для уточнения диагноза проводят провокационные тесты (метод двойной слепой нагрузки с плацебо или открытые провокационные пробы).

Диетопрофилактика пищевой аллергии у детей раннего возраста

Чрезвычайно перспективным направлением детской аллергологии и нутрициологии является разработка мер профилактики — комплекса мероприятий, направленных на предупреждение возникновения атопии у грудных детей с генетически детерминированным высоким «риском». Развитие пищевой аллергии при определенных условиях можно предотвратить или устранить на самых ранних этапах формирования. Возможность выявления детей с повышенным риском развития аллергических реакций позволяет предпринимать соответствующие профилактические меры еще до рождения ребенка. Для ранней профилактики аллергической патологии Международная ассоциация аллергологов и клинических иммунологов и Всемирная Организация Здравоохранения считают необходимым: знание основных причин формирования атопии у детей; выделение групп высокого «риска» по ее развитию; максимально

отсроченное введение высоко аллергенных продуктов или их полная элиминация из питания грудных детей с наследственной предрасположенностью к развитию атопических заболеваний; устранение контактов с неблагоприятными факторами окружающей среды, прежде всего с табачным дымом. Диетопрофилактика является важным методом предупреждения развития аллергии. Однако эффективность элиминационных диет во время беременности в качестве профилактических мер в плане снижения риска аллергии в настоящее время продолжает дискутироваться. Зарубежные исследователи чаще признают необходимость проведения только постнатальной профилактики, ссылаясь на отсутствие убедительных доказательств профилактического эффекта специальной диеты матери в течение беременности для предупреждения развития аллергического заболевания у ребенка. Однако большой научно-практический опыт отечественной школы детских нутрицилогов и педиатров указывает на важность соблюдения сбалансированной гипоаллергенной диеты, содержащей полноценный белок, обогащенной витаминами, минеральными веществами, в первую очередь кальцием, полиненасыщенными жирными кислотами и другими незаменимыми факторами питания, необходимыми для адекватного состояния беременной женщины и развивающегося плода.

Важным фактором профилактики аллергии является естественное вскармливание. Грудное молоко содержит компоненты гуморального и клеточного иммунитета и обеспечивает иммунологическую защиту ребенка не только от пищевых антигенов, но и от инфекций дыхательного и желудочно-кишечного тракта. Сохранение грудного вскармливания до 4–6 месяцев жизни существенно уменьшает риск возникновения аллергической патологии у ребенка. При невозможности осуществления естественного вскармливания в целях профилактики аллергии необходимо отсрочить контакт ребенка с белками коровьего молока. Для этого в питании детей используют специализированные смеси, созданные на основе гидролизатов молочного белка. Необходимость применения данных продуктов в питании детей, предрасположенных к аллергии, при недостатке или отсутствии материнского молока в настоящее время не вызывает сомнений. Однако продолжает дискутироваться вопрос о предпочтительном использовании частично гидролизованных смесей или высоко гидролизованных формул для профилактики аллергии у детей из группы высокого «риска» по развитию атопии. Высоко гидролизованные смеси обеспечивают более существенную защиту от аллергии в раннем возрасте. Вместе с тем, предполагается, что использование частичных гидролизатов («НАН ГА» 1 и 2, «Нутрилак ГА», «Нутрилон ГА» 1 и 2, «Тёма ГА» 1 и 2, «Фрисолак ГА» 1 и 2, «ХиПП ГА» 1 и 2, «Хумана ГА» 1, 2, 3 и др.), в отличие от высоко гидролизованных смесей, обеспечивает формирование оральной толерантности. Полагают, что введенные в более поздний период цельные молочные продукты не спровоцируют аллергическую сенсибилизацию к интактным протеинам. Кроме того, частично гидролизованные смеси более физиологичны по сравнению с продуктами, созданными на основе высоко гидролизованного белка, так как содержат лактозу, которая стимулирует рост бифидобактерий, способствует всасыванию ряда минеральных веществ: кальция, магния, марганца, кроме того, является источником галактозы, необходимой для синтеза галактоцереброзидов головного мозга, участвующих в миелинизации нейронов. Преимуществом гипоаллергенных смесей является не только низкая аллергенность, но и лучшие вкусовые качества и относительно меньшая стоимость. Кроме того, употребление с рождения продуктов, не содержащих лактозу, в целях профилактики аллергии, может приводить к ложноотрицательным результатам большинства неонатальных тестов на галактоземию.

С большой осторожностью следует относиться к введению прикорма детям из групп «высокого риска» по развитию аллергических заболеваний. Его введение целесообразно начинать в возрасте 5–6 месяцев.

Выбор первого прикорма должен быть индивидуальным в зависимости от состояния здоровья ребенка. При назначении прикорма предпочтение следует отдавать продуктам с низким аллергизирующим потенциалом: светлым сортам ягод, фруктов и овощей, гипоаллергенным безмолочным безглютеновым кашам, свинине, конине, индейке, мясу кролика. Целесообразно использовать специализированные детские консервы промышленного производства. В период начала введения прикорма следует ограничить ассортимент вводимых продуктов (например, только 1 вид зерновых, 1–2 овоща, 1–2 фрукта, 1 вид мяса).

Источник: www.lsdn.nichost.ru/webasyst/published/SC/html/scripts/product_files/blok_uvt.pdf

Постоянная ссылка на новость: